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Rückenprobleme können schon in der Kindheit beginnen und zu schlimmen Folgen führen. Die Aufmerksamkeit der Eltern und Lehrer soll hier auf das Wirbelsäulenproblem "Skoliose" gelenkt werden, damit frühzeitig Gegenmaßnahmen ergriffen werden können, die meist noch großen Erfolg haben.
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| Die Skoliose - Wirbelsäule aus dem Lot Die Problematik Der Therapieansatz Die Korrektur |
Orthopädie
Die aufrechte Haltung ist der entscheidende Schritt in der stammesgeschichtlichen Entwicklung des Menschen. Erst durch den aufrechten Gang, der strenggenommen unter Quadrupedalen (Vierfüßlern) nur beim Menschen dauernd möglich ist, wurden die Hände frei für differenzierte Bewegungen; die optische und akustische Neuorientierung im Raum führte zu einer Weiterentwicklung des Großhirns, und der verbesserte Augen-Hand-Kontakt befähigte zu immer größeren Leistungen.
Neben der reinen Beurteilung der statischen und dynamischen Leistungsfähigkeit ist die menschliche Haltung ein überaus komplexes Zusammenspiel körperlicher und seelischer Faktoren, somit Ausdruck der seelisch-körperlichen Ganzheit, der Persönlichkeit und ein Maßstab ihrer Kraft.
Durch die Haltung wird ein Gleichgewichtszustand zwischen der Schwerkraft und den aktiven und passiven Haltevorrichtungen des Körpers erreicht. Alle Haltungsformen, ausgenommen vielleicht die Ruhehaltung, sind nur Momentaufnahmen eines Bewegungsablaufes, deren nahezu unendliche Variantenvielfalt kaum detailliert, sondern nur fragmentarisch erfasst werden können. Selbst mit der kleinsten Bewegung zeigt sich sofort ein anderes Wirbelsäulenprofil.
Die Wirbelsäule ist kein gerader Stab. Das Achsenorgan weist natürliche, physiologische Schwünge auf, die sich unter der motorischen Entwicklung des Kindes im ersten Lebensjahr ausbilden: die nach vorn geschwungene Lendenwirbelsäulenlordose, die nach hinten geschwungene Brustwirbelsäulenkyphose und die wiederum nach vorn geschwungene Halswirbelsäulenlordose.
Bei normgerechter Ausbildung und bewusster Erhaltung der Statik des Achsenorganes spricht man von einer "guten Haltung". Dagegen stehen der als Fehlhaltung definierte "Rundrücken" und die fehlstatischen Formen des "Hohl-Rund-Rückens" ("Hohlkreuz") und des "Flachrückens", mit verstärkten bzw. verminderten Krümmungsneigungen.
Eine andere Gruppe von Wirbelsäulenfigurationen stellen die krankhaften, pathologischen Formen dar. Darunter fallen zum einen die meist temporären Schmerz-Schonhaltungen, welche durch das Ausweichen vor dem Schmerz oder Entlastung eines Körperabschnitts verursacht werden können und so die Wirbelsäule in eine Fehlstatik zwingen.
Zum anderen gibt es die fixierten Fehlhaltungen, zu denen unter anderem auch die Skoliosen gehören.
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Skoliosen sind teilfixierte Verkrümmungen der Wirbelsäule in seitlicher Richtung. Neben dem Ausbrechen aus der Lotlinie wird fast immer eine rotatorische Komponente beobachtet, d.h. die Drehung mehrerer Wirbel zueinander und die asymmetrische Wuchsform eines Einzelwirbels (Torsion).
Durch die Rotation und Torsion kommt es im Bereich der Brustwirbelsäule zu einer Verdrehung des Brustkorbes und je nach Größe der Abweichung zu einer Deformierung desselben. Dabei bildet sich ein hinterer Rippenbuckel auf der Konvexseite (Außenseite) der Skoliose, während die vordere Thoraxausziehung konkavseitig (innenseitig) entsteht. Meist werden bereits diskrete Rückenasymmetrien sichtbar, wenn der Betroffene sich aus dem Stand nach vorn beugt.
Unterschieden wird zwischen den eher seltenen Totalskoliosen in grossbogiger, C-förmiger Gesamtabweichung der Wirbelsäule und den partiellen Skoliosen in S- oder Doppel-S-Abweichung, denen primär nur die Verbiegung eines Wirbelsäulenabschnittes zugrunde liegt, um den sich zur Wahrung der aufrechten Haltung kompensatorische Gegenkrümmungen anordnen.
Die Schwere einer Skoliose wird in Winkelgraden ausgedrückt, im allgemeinen nach der Methode Cobb. Die Winkel der Abweichungen werden röntgenologisch bestimmt und erfordern zur richtigen Beurteilung eine genaue Ausmessung der Bilder.
Muskulatur, Band- und Gelenkapparat halten die Wirbelsäule im Wachstumsalter in einer ausgeglichenen, starken elastischen Spannung. Entsteht nun zu ungunsten einer Seite - weshalb auch immer - über einen längeren Zeitraum ein anhaltendes Missverhältnis dieser Spannung, so wird das Gleichgewicht der Kräfte gestört und die Abweichung aus der Lotrechten bewirkt.
Die Asymmetrie beruht dann auf der Formveränderung der Wirbelkörper, Zwischenbandscheiben und Wirbelgelenke.
Die Prognose der Skoliosen ist im wesentlichen von der Wachstumsenergie der Wirbelsäule beeinflusst. Je früher eine skoliotische Abweichung diagnostiziert wird, desto besser ist die Prognose. Demnach ist die Entwicklung der Skoliose bestimmbar nach dem Alter bei Beginn der Verkrümmung, Umfang und Verlauf der Seitabweichungen und der Schnelligkeit der Zunahme der Primärkrümmung (Progredienz).
Bekannt sind Verschlimmerungen in Phasen gesteigerten Wachstums, später während der Schwangerschaft, Stillperiode und des Klimakteriums, bei älteren Menschen in Folge einer Osteoporose oder fortschreitenden degenerativen Veränderungen an den Wirbelgelenken (Osteochondrose).
Die meisten Skoliosen entstehen im Kindesalter in der Zeit des Gestaltwandels zwischen dem 5. und 8. Lebensjahr und in der ersten Phase der Pubertät. Mehrheitlich erkannt werden sie erst um das 10. bis 12. Lebensjahr, wobei Mädchen ungleich mehr betroffen sind als Jungen (ungefähr im Verhältnis 7:1).
Die Anzahl der Ursachen für die Entstehung einer skoliotischen Abweichung der Wirbelsäule ist beträchtlich.
Ca. 90% aller behandlungsbedürftigen Skoliosen im Kindesalter werden als idiopathisch bezeichnet, d.h. ihre Ursache und Entstehung ist weitgehend unbekannt und bis heute nur unzureichend erforscht. Es verdichtet sich jedoch die Annahme, dass Stoffwechselstörungen in Zeiten gesteigerten Längenwachstums dafür verantwortlich sind.
Selbst bei Säuglingen werden Achsabweichungen festgestellt. Reine Säuglingsskoliosen sind durch Fehllagen im Mutterleib entstanden, verlaufen meist ohne Skelettveränderungen und neigen nur zu geringer Progredienz. Sie können in Folge dessen mit einer Umkrümmungsgipsschale oder mittels Krankengymnastik nach der Methode Vojta erfolgreich behandelt werden. Dagegen stehen die sogenannten kongenitalen Skoliosen, die durch eine angeborene Missbildung eines oder mehrerer Wirbelkörper oder knöcherne Verwachsungen der Rippengelenke verursacht werden und ausgedehnte Deformitäten aufweisen.
Die konservative Therapie hat hier nur geringen Nutzen und macht operative Korrekturen notwendig, die allerdings wegen des hohen Risikos einer Nervenschädigung nicht unkritisch sind.
Eine weitere im Jugendalter auftretende Form ist die Adoleszentenskoliose, welche durch statische Überbeanspruchung entsteht, d.h. durch ein Missverhältnis zwischen Inanspruchnahme und statischer Leistungsfähigkeit der Wirbelsäule. Sie geht oft einher mit den juvenilen Kyphosen (Rundrücken), ist aber mit einer funktionellen Haltungskorrektur nebst Stabilisierung und Kräftigung der Rücken- und Rumpfmuskulatur gut zu behandeln.
Bei den Erwachsenenformen steht vor allem die statische Skoliose im Vordergrund, ein häufiges Erscheinungsbild in der orthopädischen Praxis. In Folge eines länger bestehenden Beckenschiefstandes bei anatomisch ungleicher Beinlänge oder im Sinne einer funktionellen Beinlängendifferenz bei Verkürzung der Hüftbeugemuskulatur und Adduktoren (Heranzieher) kommt es zwangsläufig zu einer Veränderung der Gesamtkörperstatik.
In den meisten Fällen ist diese Form mit einem Schuhsohlenausgleich bzw. der Dehnung der kontrakten Muskulatur zu korrigieren.
Ein anderes Erscheinungsbild in der Praxis ist die reflektorische Skoliose, die aufgrund schmerzhafter Zustände am Rumpf und Achsenskelett seitliche Fehlhaltungen hervorruft. Beispielsweise ein Bandscheibenvor fall (Ischiasskoliose) oder schwere Wirbelsäulenfunktionsstörungen ("Hexenschuß") zeigen sich dafür verantwortlich. Differentialdiagnostisch müssen auch chronische Nierenbeschwerden, Abszessbildungen und akute Magen-Darm-Erkrankungen als mögliche Ursachen miteinbezogen werden.
Auf neurologischer Seite spielt die paralytische Skoliose eine nicht unbedeutende Rolle. Bei Lähmungen bzw. Spastik der Rumpf- und Beckenmuskulatur, beispielsweise nach Hirninfarkt (Schlaganfall), degenerativen oder traumatischen Nervenschädigungen unterliegt die Wirbelsäulenstatik unterschiedlichen Anpassungsvorgängen, die nicht selten von einer starken Progredienz begleitet sind, mit Beeinträchtigung lebenswichtiger Funktionen.
Der Vollständigkeit halber seien abschließend noch die posttraumatischen oder Destruktionsskoliosen erwähnt. Frakturen und Luxationen (Verrenkungen) der Wirbelsäule können mit Achsverschiebungen ausheilen, da die Herstellung einer Wirbelkörpersymmetrie nicht in allen Fällen gelingt. Gerade Wirbelkörpereinbrüche führen in der Ausheilungsphase zu einer Keilwirbelbildung (Gibbus); dasselbe bedingt ein Gewebesubstanzverlust bei infektiösen, tuberkulösen und tumorösen Veränderungen.
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Im Zentrum der Betrachtung der Skoliosetherapie stehen unbestritten die idiopathischen Skoliosen. Während Abweichungen unter 20 Grad nach Cobb bei noch nicht ausgereiften Kindern unter einer funktionellen physiotherapeutischen Behandlung ausgeglichen und stabilisiert werden können, erfordert ein Krümmungswinkel von 20 Grad und mehr vor Auftreten der körperlichen Reifezeichen (Menstruationsblutung oder Stimmbruch) komplexere Maßnahmen.
Ab 20 Grad muss man leider annehmen, dass eine Skoliose einen ungünstigen Verlauf nimmt, wenn der puberale Wachstumsschub einsetzt. Während dieses Lebensabschnitts können sich Verschlechterungen von mehr als 20 Grad pro Jahr (!) einstellen, die wachstumslenkende Maßnahmen zwingend notwendig machen.
Hält man sich vor Augen, dass bei einem Cobb-Winkel von mehr als 60 Grad, neben dem Bestehen schwerster Verunstaltung des Rumpfes und der daraus wachsenden, immensen seelischen Belastung, bereits mit erheblicher Beeinträchtigung der Lungen- und Herzfunktion zu rechnen ist (die durchaus bedrohliche Ausmaße annehmen kann), wird niemand mehr Handlungsbedarf anzweifeln.
Zudem ist schon bei geringeren Krümmungswinkeln mit teils starken Schmerzzuständen am Bewegungsapparat, insbesondere mit lumbalen Beschwerden, zu rechnen.
Der gegenwärtige Kenntnisstand der weiterführenden Skoliosebehandlung sieht im wesentlichen drei mögliche Therapieansätze vor: die dreidimensionale Skoliosebehandlung nach Schroth, eine orthetische Versorgung mit Korsett und bei Krümmungen über 50 Grad Cobb operative Verfahren.
Obwohl die Zahl schwerer Skoliosen, die zur Erstvorstellung in der Arztpraxis erscheinen, bedingt durch die Früherkennung weiter rückläufig ist, wird doch das Progredienzverhalten der Wirbelsäule, sprich die rapide Zunahme der Verkrümmungen, allzu oft unterschätzt.
Vordringlichstes Ziel aller konservativen Maßnahmen ist es, den Krümmungswinkel vor Abschluss des Wachstums unter 30 Grad zu halten, da andernfalls auch im Erwachsenenalter mit einer Krümmungszunahme gerechnet werden muss und eine andauernde Behandlungsbedürftigkeit bestehen bleibt.
Die Gefahr von starken Skoliosen im Erwachsenenalter liegt vornehmlich in der frühzeitig eingeschränkten kardio-pulmonalen Leistungsfähigkeit, durch deutliche Verringerung der Lungenvitalkapazität und zunehmende Rechtsherzbelastung sowie nahezu therapieresistente, komplexe Wirbelsäulenschmerzsyndrome. Langfristig droht die Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit des Patienten.
Skoliosepatienten mit geringen Krümmungen werden, wie schon oben angeführt, meist ambulant krankengymnastisch behandelt. Stellen sich trotz allem kontinuierlich Befundverschlechterungen ein, so ist dann eine stationäre Intensivrehabilitation nicht selten unumgänglich, wie sie beispielsweise in der Katharina-Schroth-Klinik im pfälzischen Bad Sobernheim durchgeführt wird.
Dort wird während eines vier- bis sechswöchentlichen Aufenthaltes ein individuell abstufbares Behandlungskonzept umgesetzt, welches an sechs Tagen pro Woche ein Intensivtraining von täglich sechs bis acht Stunden vorsieht.
Schwerpunkte der Therapiekonzeption, bei der verschiedene krankengymnastische Behandlungsmethoden und balneophysikalische Maßnahmen ineinander greifen, sind Wirbelsäulenkorrektur und Haltungsschulung, Atemtraining, Entwicklung von Körpergefühl und Körperwahrnehmung, Befähigung zur selbständigen Haltungskorrektur und Alltagseinbindung, Mitschulung eines Elternteils bei Kindern und ggf. Korsettanpassung und Korsettschulung.
Nicht zu verhehlen ist, dass dieses straffe Konzept mit immerhin rund 65 Behandlungseinheiten wöchentlich, den überwiegend jungen Patienten eine erhebliche Eigendisziplin, Einsatz- und Umsetzungsbereitschaft abverlangt; insbesondere vor dem Hintergrund eines über viele Jahre fortwährenden, täglichen Selbsttrainings und der ständigen Übungsüberwachung von wohnortsnah niedergelassenen Schroth-Therapeuten.
Um den vielfältigen Formverschiebungen und Statikveränderungen des skoliotischen Körpers behandlungstechnisch gerecht zu werden, bedarf es einer speziellen Übungstherapie, wie dem dreidimensionalen Behandlungsverfahren nach Katharina Schroth.
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Unterteilt man den Rumpf in drei gegeneinander verschiebbare Blöcke, wird erkennbar, dass Becken- und Schultergürtel sich nach dergleichen Richtung verdrehen und das Mittelstück, der Brustkorb, genau entgegengesetzt steht. Je weiter diese drei Rumpfabschnitte von der Lotrechten abgleiten, desto mehr verdrehen sie sich auch um die Körperlängsachse. Der Körper rutscht in sich zusammen.
Das Schroth'sche Behandlungsprinzip basiert auf der Reversion der verschobenen, verdrehten Rumpfabschnitte: aktive Extension (Streckung durch Eigenarbeit des Patienten), aktive Deflektion (Aufheben der Beugung der von der Mitte nach außenverschobenen Rumpfabschnitte) und der aktiven Derotation (Entdrehung derselben). Dieses geschieht durch das Anbahnen, Bewusstmachen und Automatisieren neuer Haltungs- und Bewegungsmuster.
Ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Methode ist die ebenfalls von Schroth entwickelte "Drei-Winkel-Atmung", welche zum einen der Korrektur des skoliotischen Atemmusters dient und zum anderen, mit einer nach drei Richtungen angelegten Atem-Brustkorb-Bewegung (seitwärts - kopfwärts - rückwärts), die Rippen als lange Hebelarme rückdrehend auf den verdrehten Brustkorb einwirken lässt.
Die Wirksamkeit dieser Methode belegen mehrere unabhängige, wissenschaftliche Untersuchungen. In einer von Weiß 1992 durchgeführten Studie zeigen fast 44 % der Patienten nach einer vier- bis sechswöchigen stationären Behandlung eine Krümmungsaufrichtung von mehr als 5 Grad.
Auch die Wirksamkeit einer Korsettbehandlung wird mittlerweile nicht mehr angezweifelt. Eine Korsettversorgung ist dann erforderlich, wenn zu befürchten ist, dass krankengymnastische Maßnahmen allein nicht mehr ausreichen die progrediente Krümmungsneigung aufzuhalten.
Geschieht die Anschulung einer Orthese vor dem krümmungsverstärkenden Wachstumsschub, dann besteht sogar die Chance, diesen Schub zur Krümmungsaufrichtung zu nutzen.
Bis vor einigen Jahren wurde angenommen, dass Korsette nur bis zu einem Krümmungswinkel von 40 Grad wirksam sind. Mittlerweile gibt es zunehmend zufriedenstellende Behandlungsergebnisse jenseits dieser Grenze. Eine relative Operationsindikation besteht eigentlich nur noch bei starken psychischen Problemen der Patienten aufgrund der kosmetischen Veränderung des Rumpfes.
Jenseits der 50-Grad-Grenze werden Verbesserungen durch Intensivrehabilitation und Korsett immer unwahrscheinlicher; eine operative Behandlung ist meist unumgänglich.
Abhängig von Ursache und Indikation unterteilen sich die Operationsverfahren in jene mit und ohne Instrumentarium. Letztere beinhalten korrigierende plastische Veränderungen an den Knochen- und Bandstrukturen von Wirbelsäule und Thorax.
Von den verschiedenen Techniken mit stabilisierendem Instrumentarium sollen zwei probate Methoden erwähnt werden: das Harrington-Verfahren und das Cotrel-Duboussett-Verfahren (CD). Bei den unterschiedlichen Verfahren wird die Krümmungskorrektur herbeigeführt mit Hilfe eines Systems von Stäben, Klammern und Haken, die entlang der Wirbelsäule an den Wirbeln fixiert werden.
Während das Standardverfahren nach Harrington postoperativ eine Rumpforthese für ca. acht Monate erforderlich macht, ist bei der Anwendung des CD-Instrumentariums eine korsettfreie Nachbehandlung möglich.
Die erfolgreiche Therapieumsetzung einer behandlungsbedürftigen Skoliose ist zweifelsohne langwierig, zeitintensiv und, je nachdem welche Therapieform geboten ist, auch seelisch sehr belastend. Und nicht selten verlangt sie im alltäglichen Leben manches Zugeständnis. Doch wie lange kämpft ein Bäumchen gegen alle Widernisse an, bis es reife Früchte trägt - es bringt sie aber gewiss.
Aus: "Orthopress", von Christian Pieck 4/98, S. 52 - 59
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